第232章成瘾剂量
在漫长的人类文明历史中，医疗从来都是一种关乎生死、慈悲与救赎的神圣技艺。
希波克拉底写下誓言，承诺将病人的利益置于一切之上。
在中世纪的修道院里，僧侣们免费为穷人分发草药。
然而，在这片名为美利坚的土地上，故事发生了异变。
当第一批清教徒乘坐著五月花号抵达普利茅斯时，他们带来的是对上帝的虔诚，但也带来了对个人自由和财产权利近乎偏执的强调。
在这个新世界里，社群的互助是存在的，但那是一种基于共同信仰和共同危机的脆弱纽带。
一旦危机解除，一旦荒原被开垦，一种更强大的力量就会取而代之。
那就是个人主义和商业精神。
在这片土地上，医生不再仅仅是医者，他首先是个商人。
他的诊所是他的产业，他的医术是他的商品。
穷人生病了，要么靠教会的施舍，要么在家里等死。
这种残酷的自由市场逻辑，一直持续到第二次世界大战。
为了遏制战时通货膨胀，联邦政府冻结了工资。
聪明的雇主们为了争夺稀缺的劳动力，想出了一个绕过管制的绝妙主意。
既然不能给工人涨工资，那就给他们买保险。
医疗保险，这个最初作为「福利」诞生的婴儿，在那个战火纷飞的年代，被视为一种温情脉脉的创新。
但没人想到，几十年之后，这个婴儿会长成一头贪婪的怪兽。
在这个国家，健康不再是天赋人权，而成了一种被明码标价、极其昂贵的商品。
一颗从药厂出来，只需5美元就能买到的救命药片，在纽约的医院帐单上，可以堂而皇之地写上500美元。
这中间的495美元，它们流向了华盛顿K街的游说集团，流向了曼哈顿摩天大楼里的对冲基金，流向了那些研究如何拒绝治病的保险公司高管的口袋。
这就是医疗工业复合体。
它由三座大山构成：保险公司、制药巨头、医院集团。
它们盘根错节，互为表里。
保险公司通过复杂的条款设计，决定谁能活、谁该死。
制药巨头通过专利垄断，将生命的希望变成勒索的筹码。
医院集团通过不断合并，消灭竞争，将救死扶伤的场所变成了收租场。
它们每年在华盛顿投入巨量的游说资金。
它们买下了议员，买下了法律，买下了定义「什么是疾病」的权力。
在这个体系里，人被异化了。
治愈不再是目标，控制成本才是。
这是一台每分每秒都在吞噬生命以换取利润的绞肉机。
它庞大到让人绝望，坚固到让人窒息。
似乎没有任何力量能够阻挡它的运转。
直到今天。
前往哈里斯堡的州际公路上，黑色的林肯轿车保持著每小时七十英里的速度巡航。
雨刷器疯狂地摆动，试图刮开眼前模糊的雨幕。
车轮卷起泥水，发动机发出低沉的咆哮，像是一名冲向风车的骑士。
轿车里，司机在前面开车，里奥·华莱士坐在后座，膝盖上放著一份《宾夕法尼亚药品福利透明与公平法案（草案）》。
他正在看这份草案，但他的心思不在字里行间。
他的思绪回到了几个月前，那个构想刚刚萌芽的夜晚。
当时，他坐在匹兹堡市政厅的办公室里，满脑子都是颠覆整个系统的狂热。
他想把手伸向医疗的每一个环节，想从住院到手术，从检查到开药，建立一个完全属于匹兹堡的独立王国。
「总统先生。」
里奥在脑海中问道，语气中带著一种想要吞噬一切的野心。
「我们既然要做，为什么不做得彻底一点？」
「为什么我们不直接搞全牌照保险业务？为什么要局限在一个药品互助资金池上？」
「医疗服务、住院、手术，这些才是大头，如果我们能控制整个链条，我们就能彻底把成本降下来。」
「贪多嚼不烂，里奥。」
罗斯福的声音变得严肃起来。
「你以为保险公司是靠什么赚钱的？靠拒赔吗？靠压榨病人吗？」
「是，但不完全是。」
「那些只是手段，不是商业模式的核心。」
「《平价医疗法案》强制规定，保险公司收上来的每一百块钱保费里，必须有80块到85块钱，用于实际的医疗赔付或者提升医疗质量。」
「也就是说，他们能用来支付行政成本、发工资、以及留作利润的钱，被死死锁在了15%以内。」
「这是一道紧箍咒。」
「表面上看，这限制了保险公司的暴利。如果他们想多赚钱，他们就必须把盘子做得无限大。」
「但是，还有一个关键，就是时间。」
「时间？」里奥不解。
「是的，时间。」
罗斯福继续说道。
「从保险公司收到保费的那一天，到病人真正生病、看完医生、医院寄来帐单、保险公司审核通过并最终打款。」
「这中间有多久？」
里奥想了想：「三个月？半年？」
「平均是三到六个月。」
罗斯福说道：「这就意味著，在任何一个时间点，保险公司的帐面上都趴著数以百亿计的现金，这笔钱是不用付利息的。」
「这就叫浮存金。」
「巴菲特为什么喜欢买保险公司？就是因为他看中了这笔可以长期占用的现金流。」
「保险公司拿著这几百亿美金去干什么了？」
「他们去买国债，买股票，买房地产，去搞对冲基金。」
「他们真正的利润来源，是这笔庞大资金在金融市场里的投资回报。」
「而且，里奥，这还只是冰山一角。」
罗斯福的声音变得更加深沉。
「除了玩弄时间，他们还玩弄结构。」
「既然法律限制了保险业务本身的利润率，那就把利润转移到法律管不到的地方去。」
「这就叫垂直整合，也就是所谓的左手倒右手。」
「联合健康收购了Optum，西维斯健康收购了安泰保险。」
「保险公司用巨资买下了大量的医生集团、诊所、药房，还有最关键的药品福利管理商。」
「虽然保险业务本身只能赚15%，但保险公司会把大笔的理赔款，优先支付给自己旗下的诊所和药房。」
「在那些实体里，利润率是不受《平价医疗法案》限制的。诊所可以把挂号费定得很高，药房可以把药价抬上去。」
「保险公司左手在亏钱，但右手赚得盆满钵满。这种利润转移，在财务报表上是完全合法的。」
「还有那些大企业客户。」
罗斯福继续补充道。
「现在很多大公司采取了自保模式，也就是自己承担员工的医疗费用风险。」
「这时候，保险公司不再收保费，而是收一笔行政管理服务费，代为管理理赔流程。」
「这笔管理费，是不计入法案利润率计算范畴的，它是不受监管的利润。」
「这才是保险业的秘密。」
「它披著医疗的外衣，实际上，它是一个不用付利息的超级银行，也是一个垄断了上下游的医疗托拉斯。」
罗斯福停顿了一下，让里奥消化这个信息。
「现在，回到你的问题。」
「你想搞全牌照保险？那你得问问伊芙琳，她愿不愿意拿几百亿现金出来给你当赌注。」
「你没有那个资本，玩不起这个金融游戏。」
「如果你现在冲进这个领域，那些巨头只需要在资本市场上稍微动动手指，就能让你那点可怜的互助金赔个底掉。」
「你会被瞬杀。」
「那我们怎么办？」里奥有些不甘心，「难道就看著他们继续吸血？」
「当然不。」
罗斯福话锋一转。
「这就是为什么我让你只盯著药品。」
「美国的医疗保险支出里，药品占了将近25%。」
「而在这个领域里，盘踞著一个比保险公司更隐蔽的中间商。」
里奥眯起眼睛：「你是说……」
「药品福利管理商。」
这是一个对于普通大众来说极其陌生的词汇。
大多数人根本不知道它的存在，但它却像一只看不见的手，伸进了每一个美国人的药瓶里，拿走了最大的一块蛋糕。
「听好了，里奥。」
「在理论上，药品福利管理商的角色是代表保险公司和雇主，去跟制药厂谈判砍价的团购代理人。」
「他们手里握著几千万人的用药需求，他们告诉药厂，如果你想让这几千万人买你的药，你就得给我打折。」
「听起来很美好，对吧？他们在帮患者省钱。」
「但实际上，这是一个彻头彻尾的黑帮勒索游戏。」
罗斯福开始进行说明：「他们两头吃。」
「药厂为了把药卖出去，必须给药品福利管理商巨额的回扣。注意，这笔回扣不是给病人的，也不是给保险公司的，是直接进了药品福利管理商的口袋。」
「为了支付这笔回扣，药厂只能把药品的标价定得极高。」
「一颗成本5美元的药，标价500美元。药品福利管理商跟药厂说，你给我200美元回扣，我就把你放进目录，药厂依然赚了295美元。」
「最后谁买单？」
「那些没有保险，或者自付额很高的可怜病人，他要付500美元。」
「而药品福利管理商转过头对保险公司说：看，我帮你们谈了个好价钱，这个药只要300美元。」
「保险公司付了300美元。」
「但实际上，药品福利管理商付给药店的钱，可能只有100美元。」
「中间那200美元去哪了？」
「又进了药品福利管理商的口袋。」
「他们是守在生命通道上的强盗。」
「你要活命？交买路钱。」
「你要卖药？交保护费。」
「CVSHealth，ExpressScripts，OptumRx。」
「这三家巨头控制了全美80%的药品流通。」
「他们的业务比贩毒还暴利。」
里奥听著罗斯福的描述，拳头慢慢握紧。
「我要干掉他们。」
里奥低声说道。
「没错。」
「不过，里奥，你必须明确一点。」
「从资本的层面上，你是干不掉他们的。他们手里有几千亿的现金流，有华尔街的支持，有无数的律师和精算师。」
「如果你试图在市场上和他们正面对抗，他们用钱就能砸死你。」
「你没有那么多钱。」
「所以，你不能用商人的方式去战斗。」
「你必须用政客的方式。」
「你必须要通过行政力量的干预，通过立法的手段，强行扭曲市场的规则，你才能获得一点对抗他们的可能。」
「但是，总统先生。」
里奥问道。
「药品福利管理商的势力这么大，他们在华盛顿和州议会肯定都有人，我直接动他们的蛋糕，法律上允许吗？」
「法律？」
罗斯福笑了。
「现在风向变了，里奥。」
「看看华盛顿，政府刚刚签署了《通胀削减法案》。」
「那里面有一条历史性的条款：联邦医疗保险终于获得了直接与药厂谈判药价的权力。」
「虽然目前这个权力还很有限，仅限于联邦层面，仅限于几种药。」
「但这打开了一个法理上的缺口。」
「它承认了政府议价的合法性。」
「你要做的，就是把这把剑，借到宾夕法尼亚来。」
「你要去告诉州长，告诉州议会。」
「既然联邦都能谈，为什么我们州不能谈？」
「你要推动州级立法，允许地方政府组建非营利性药品采购联盟。」
「你要用联邦的法理，来通过州里的法律。」
「这就是我们要去哈里斯堡的原因。」
车子驶下了高速公路，进入了哈里斯堡的市区。
林肯轿车驶过萨斯奎哈纳河上的大桥，里奥靠在后座上，看著窗外那些逐渐密集的建筑。
车子从一条狭窄的街道穿过，路边坐著几个衣衫褴褛的流浪汉。
他们缩在墙角，身体以一种奇怪的角度扭曲著，眼神空洞，没有焦点。
其中一个年轻人，手臂上还扎著针管，正仰著头，脸上露出一种既痛苦又快乐的诡异表情。
里奥的目光在那个年轻人身上停留了几秒，眉头微微皱起。
「总统先生。」
里奥在脑海中说道。
「这些流浪汉，他们大部分都是阿片类药物的受害者。」
「如果我们的互助联盟能够建立起来，如果我们可以把那种成瘾的廉价止痛药从处方单上剔除，用更科学的物理治疗来替代。」
「也许，像这样的悲剧就会少很多。」
「没错，里奥。」
罗斯福的声音里带著认同。
「之所以美国会有这么多的流浪汉，有这么多瘾君子，是因为有人在系统性地制造他们。」
「看看现在主流保险公司的药品目录吧。」
「在联合健康或者安森保险的目录里，奥施康定或者是芬太尼贴片，属于一级药物。」
「这是最低级别的药物，也就是所谓的首选药物。对于大多数投保人来说，这种药的自付额极低，甚至接近于零。」
「大约只需要5美元，就能拿一个月的量。」
「那么那些非阿片类的止痛药呢？比如丁丙诺啡？或者是物理治疗的疗程？」罗斯福反问道。
「是三级甚至四级药物。」里奥接过话茬，「或者是需要预先授权的特殊治疗。」
「物理治疗的自付额，每次至少需要50美元，而非成瘾性的替代药物，价格是奥施康定的十倍以上。」
「这就对了。」
罗斯福说道：「里奥，这就是那帮吸血鬼的算盘。」
「阿片类药物便宜，见效快。药厂为了推销这些药，给了药品福利管理商巨额的回扣。于是药品福利管理商把它们放进了一级目录，推荐给保险公司。」
「保险公司为了省钱，也乐见其成。」
「如果你是一个匹兹堡的钢铁工人，你因为搬运重物闪了腰，疼得睡不著觉。」
「你走进诊所，医生看著你那张廉价的保险卡。」
「医生知道你需要物理治疗，需要按摩，需要非成瘾的镇痛剂。」
「但是医生也知道，你付不起。」
「如果你做物理治疗，你下周就没钱吃饭了。」
「所以医生只能叹口气，给你开一瓶便宜的奥施康定。」
「他是在帮你省钱，但他也在亲手把你推向地狱。」
「这是一种合法的谋杀。」
「他们用廉价的药品麻痹了工人的神经，让他们在成瘾中慢慢腐烂，以此来维持那个低成本的医疗体系。」
「这就是为什么铁锈带满大街都是瘾君子。」
「不是因为他们想吸毒。」
「是因为他们疼。」
「是因为他们穷。」
里奥想起了曾经在南区工地上看到的那些年轻工人。
他们干活很拚命，但在休息的时候，总有人躲在角落里吞服某种药片。
这个庞大的医疗工业复合体，不仅在吸血，还在贩毒。
他们把整个工人阶级，变成了一群依赖药物才能生存的奴隶。
「我要控制医保目录。」
里奥在心里低吼。
「仅仅砍价是不够的。」
「我要夺回制定药品目录的权力。」
「在我的市民健康互助联盟里，我绝不允许这种事情发生。」
「我们要把那些已经被止痛药毁掉的人，重新拉回来。」
「我这是在救这座城市的劳动力。」
罗斯福赞许地点了点头。
「没错。」
「一个成瘾的工人，是没有生产力的。」
「你救了这些人，就是救了工厂的产能。」
「里奥，这才是你做这件事最大的意义。」
「我们谈论权力，谈论选票，谈论那些冰冷的数字和博弈。但你要记住，所有这些东西都只是工具，都只是附属品。」
「当你把一个因为疼痛而不得不依赖毒品的工人，重新拉回到阳光下，让他能靠自己的双手堂堂正正地赚钱养家。」
「当你让一个因为贫穷而绝望的家庭，重新看到希望。」
「你改变了他们的命运。」
「这才是你作为领袖，最伟大的功绩。」
「这比赢得任何选举，通过任何法案，都要有价值。」